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2016年8月

2016年8月19日 (金)

大泣きする子への母のかかわり

大泣きをする男の子への母親のかかわりがずごい とニュースになっています。
それはtwitterに投稿されたそうです。

「男の子が怪獣みたいに大泣きしてたんだけど、その男の子の母親が「いーよー!すごぉーく大きな声出ててるよー!えらいねー!おーヨチヨチ!赤ちゃんは泣くのが仕事だもんね!!」ってむちゃくちゃ煽ったら顔真っ赤にして「あがぢゃんじゃない!」って泣き止んで笑った。2016年7月28日 16:12         ドスを振り回すコメオ」

この母のかかわりは、怒りや悲しみを抱える子ども(ひと)への適切なかかわりです。

この子育てがみなできると、思春期青年期でのさまざまな苦しみを抱える子ども(不登校、非行・・・)がどれだけ少なくなることでしょう。

 

2016年8月17日 (水)

Disaster prevention education and psychological support for children after disaster.

Disaster prevention education and psychological support for children after disaster.

 Yoshiki TominagaHyogo University of Teacher Education, Professor, Clinical psychologist, Ph.D.

 

Within time to the tsunami arrival from the earthquake occurrence, the people who were able to evacuate to the higher places were saved, but the people who could not do so died. Therefore, the Great East Japan Earthquake was the disaster which made the importance of the disaster prevention education relevant in ordinary days. On the other hand, a disaster causes trauma reactions, such as hyperarousal, re-experience, avoidance, and numbness. Some people suffer from PTSD which obstructs everyday life.

Therefore, in Japan, the center of “KokoronoCare” has been founded in the stricken area. Japanese word “Kokoro” means mind and heart. The staff in that center consists of psychiatrists, clinical psychologists, and psychiatric social workers. To children, the Ministry of Education, Culture, Sports, Science and Technology (MEXT) has urgently dispatched the school counselors. It is a system in which teachers and a school counselor support children together.

However, there is an important issue which is not discussed theoretically or methodically in disaster prevention education and psychological support. The point is that disaster prevention education reminds people of their traumatic memory. The guideline of “Psychological support for children after disaster” published by MEXT, "Doesn’t provide reminders of traumatic memory as prevention of PTSD (6p)" (MEXT, 2010). However, in order to protect a person’s life, the disaster prevention education is needed. The disaster prevention manual (MEXT, 2012) published by MEXT has the paragraph of the psychological support. Teacher’s actions are written in each period, from the disaster to the school reopening and one week from the school starting. However, there is no mention of "implementation of the evacuation drill" in this chapter. Of course, there is the chapter of an evacuation drill in this manual. However, there is no description when you should conduct the evacuation drill in consideration of the psychological support after disaster in the stricken areas.

I would like to introduce the combination of disaster prevention education and psychological support.

 

Disaster prevention education for the acute period in the stricken areas.

 

In those days when many schools in the stricken area were reopened, the title of "Does the disaster prevention education give a damage to children’s heart? There is a story of tsunami in the textbook." was reported in the newspaper. (Yomiuri Shimbun, April 25, 2011). It is a story of the man who saved village people from tsunami caused by the Ansei Nankai earthquake which occurred in 1854, in the textbook of the language for five grade elementary school. The title is "Protecting the home country 100 years later." The teachers in the stricken areas worry about how they should use these teaching materials.

The child psychiatrist commented "While aftershock also continues, learning about an earthquake or tsunami may cause PTSD. In the stricken areas, you should not conduct the disaster prevention education without enough consideration for the time being. "  (Emeritus Professor Kansai University of International Studies, Masayuki Shimizu).

 

The writer of the teaching materials commented that ”I understand well that teachers are hesitating to make children read these teaching materials. I want you to judge and decide about delaying the period to have a lesson. However, also in order for a child to be able to protect own life from a disaster, disaster prevention education does not occur nationally. I want you to utilize it all means except the stricken areas.” (Professor of Kansai University, Yoshiaki Kawada).

On the other hand, there was an elementary school in which almost children did not show strong traumatic reactions in spite of having conducted the evacuation drill at this period (Saijo, 2013; Tominaga, 2012). The Ofunato Horei elementary school conducted the evacuation drill of tsunami on April 25, 2011, several days after school reopening.

The teachers told children the purpose of training intelligibly. “If you conduct the evacuation drill, you can protect your life even if big earthquake and tsunami happen again. Are you OK? “. The teachers performed activity of taking a walk the evacuation route for every classes on the day preceding the evacuation drill.

It is necessary to formulate the method and the theory for the combination of disaster prevention education and psychological support

 

Trend in Western countries about psychological support after disaster

There is the difference between twenty years ago and now about the expression of the disaster experience. American mental health teams recommended "Psychological Debriefing”(Mitchell & Everly,2001) after Kobe Earthquake in 1995. They insisted that if victims talked about disaster experiences as soon as possible, it could prevent PTSD. However, Tominaga (1995) thought this guideline was not appropriate for the situation where more than 6,400 people died, and did not practice it. Psychological First Aid became new guideline after 9.11 terrorist attacks in 2001. PFA is superior guideline in acute period that emphasizes security, relief and information.

On the other hand, there is not description about expression of disaster experiences and disaster prevention education in PFA.

Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy (Cohen, Mannarino, & Deblinger,2006) is the most reliable psychotherapy that is used for children who suffer from PTSD. It has been developing as a therapy for PTSD that is mainly caused by sexual crimes. There is the description about "Safety skills" in this book. However, it is desirable to use after the client finishes with the “trauma narrative”. According to this logic, only the child who talked about disaster experience may participate in evacuation drill.

However, it is not realistic to use it when it comes to situations in which children experienced disaster.

In disasters, children have to save themselves when a big aftershock comes.

 

What is the difference between recovery from trauma and stress disorder from trauma?

The trauma reactions can occur to anyone when they experience a trauma. They are normal reactions in the abnormal situation. In those situations the person has power to recover. Kessler et al.(1995) surveyed prevalence of PTSD, prevalence of PTSP for natural disaster was 4%, and sexual violence was 50%. The conclusion has not been given yet. However, the stress disorder is regarded as a result of the failure for the spontaneous recovery. And risk factors might be "strong avoidance" and “negative thought as self-blaming".

The exposure therapy (Foa,Hembree,& Rothbaum,2007) is composed of "image exposure" (A patient talks about traumatic experiences at a safe place) and "invivo" exposure (A patient tries to challenge progressively stimulus for example: places that he/she has avoided) ".  "The breathing method for feelings control" and "the psycho-education of stress and trauma" are added. It is the most reliable psychotherapy for PTSD. “Exposure” is translated to "Bakuro" in Japanese, “Bakuro” gives an impression as if "Therapist opened the lid of his/her trauma memory by force". However, “ex” means “to outside”, “pose" means put in his/her body". When a patient put his/her body in a safe place, his/her heart throbs at first, but the pulse of heart decreases because that place is safe already.

Disaster prevention education is composed of the action training that includes the evacuation drill and the learning about the history of the tsunami. They can respond to " in vivo " exposure and the" image exposure" in exposure therapy. The practice of the evacuation drill in an elementary school was with " in vivo" exposure. The children participated in the evacuation course beforehand, enjoying with classmates. They conducted evacuation drill on the next day. In addition, they were provided with the psycho-education about stress and the trauma and how to cope with memories of tsunami. On the other hand, evacuation training can become a trigger which causes children to re-experience reaction.

 

Conbination of disaster prevention education and psychological support after disaster

 

I will describe concretely about the combination of disaster prevention education and psychological support after disaster in the immediate period after disaster (3 months), the middle-term period (4 months -1 year) and long term period (1-10 years).

1.Please conduct the evacuation drill that includes psychological support for the immediate period!

The evacuation drill causes children to re-experience reaction strongly if the drill is conducted without previous announcement.  Therefore please conduct the evacuation drill considering the next points.

  Please explain a purpose of the training to children with plain words before conducting an evacuation drill. "You can save life even if an earthquake occurred, and a big tsunami came. The aim of the training is to learn how to save yourself. The warning siren informing about tsunami is an important signal. Nobody escapes if a siren's sound is comfortable enough. Therefore the siren's sound is an unpleasant sound.”(Cognition of siren)

 Please take a walk through the refugee course beforehand. It lets children feel relieved and helps them have a prospect if you conduct it within a class. (In vivo exposure)

 Please give children information even if they remember a hard things during an evacuation drill and they start to throb, it is very natural response for them. (Psycho-education).

 Please teach children how to control their traumatic stress responses.  " If your throb continues even after conducting the evacuation drill, please straight your back, and breathe in and out slowly or raise your shoulders up and hold a few seconds and then relax, so you might calm down.”(Stress management)

 

2.Psycho-education for traumatic stress and disaster prevention learning for the medium term period.

 

You should utilize the painful rating scale to check how child feels during the expression activity and the disaster prevention learning.

Teachers could know the pain of the child beforehand, and a counselor should counsel the child who has high results on the pain scale beforehand.

 

How painful are you about each items?

  Nothing 0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10 max painful

1, To do evacuation training

2, To see or hear word “Tsunami”

3,To watch video of tsunami

4,To learn the mechanism of tsunami

5,To check your stress and trauma responses

6,To write your experience after disaster

7,To talk to anyone about your experiences after disaster

8,To hear the siren warning of the tsunami

9,To feel strong tremors of the earthquake

 

From item 1 to 7, it is originally safe activity. Therefore a class teacher and a counselor should do the counseling to child who checked high score 7-10. As for item 8 and 9, feeling pain is appropriate. You should take care of the child who checked 0 in these items.

We conducted a special lesson for integration of disaster prevention education and psychological support after disaster at the junior high school within the stricken area. They checked the painful rating scale at first. I presented the data to students where I showed them that the child at low-grade elementary school had high score for traumatic stress . And then I asked students: ”How will you take care of child when he or she hears word tsunami?”

At that time, a school counselor who wore the stuffed Doraemon came to that classroom. He said :“I could not sleep. I am scared now.” I had exercise with Doraemon and students felt relaxed enough to sleep. And then, I asked students :”What does make him scared?” A student said :“ Mouse makes him scared!” Doraemon cried :”Do not say that word!” I asked them :”Does a word “mouse” bites his ears?” Students said: “No it doesn’t”. I told them :”When you are able to use the word “tsunami” calmly, you can learn about the structure of the tsunami.”

After this lesson, they watched a photography of the tsunami, and they learned the mechanism of the tsunami. There was nobody who felt worse during and after the disaster prevention learning.

# Doraemon is famous cartoon hero in Japan. He is a cat robot. Since his ear was bitten by a mouse, a mouse became a traumatic stressor for him.

 

3, Expression and sharing of disaster experience and disaster prevention learning in the midium-and-long term period.

 

Expression of their disaster experiences through writing or drawing which runs the risk of the activity becoming the trigger of PTSD and the expression of the traumatic experience can possibly prevent PTSD. PFA(Psychological First Aid: National Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD,2006) and SPR(Skills for Psychological Recovery: Berkowitz, etal.2010) don’t include those activity.

However, CBITSCognitive Behavior Intervention Trauma in School: Jaycox,Langley,& Dean,2009) and TF-CBT(Trauma forcused Cognitiv Behavior Psychotherapy: Cohen , Mannarino, & Deblinger,2006), which are psychotherapy for PTSD have component of “trauma narrative”.

The role of teacher is different between Asian countries and Western countries. Japanese teachers conduct not only teaching of subject but also educational counseling and career guidance. The teacher supports children's expressive activities in exchange diary.

I will describe some points for expression activity of disaster.

  Principal and class teacher told the meaning of the expression activity to the children and parents  one month ago.

 The teachers wrote their experience after disaster beforehand. And then a teacher told the students its advantage and disadvantage.

 The teacher requested students to pick up the keyword of the experience on the day before.

 The teacher set widely the theme of the composition: not only the experience after or at that time of an earthquake and the tsunami but also having done your best until today, and your dream for the future. The student who doesn't want to write about suffering experience himself doesn’t need to write it.

 This activity was conducted during the class unit in morning before lunch time.

The teacher and counselor helped students to relax and calm down before writing using a progressive relaxation or breathing or Dohsa-hou which is self-control technique developed in Japan.

A school counselor and a school counselor supervisor have supported those activities and had counseling with a student who showed strong stress responses.

The students chose someone who can read it.

 

    Their writings can be utilized as a teaching tool for disaster prevention program in the future. The risk factors of PTSD are self-blaming and strong avoidance. Tsunami has attacked Tohoku areas three time during the last 100 years.Tohoku people have a culture of overcoming traumatic stress.For example, Osawa, Yamada-machi, Iwate Elementary School has been conducting the tsunami drama "Shine the sea" every year. Ofunato, Iwate Elementary School has been learning disaster prevention using “The black sea” which was written by the students who suffered in Chile tsunami at 1960. An combination of disaster prevention education and psychological support may be a new approach in the world , not just in Japan.

 

教育と医学」20143月号掲載

 

子どもの心のケアと防災教育

   冨永良喜(兵庫教育大学)

 東日本大震災では、地震から数十分間の避難行動が生死を分けた。そのため平時の防災教育がいかに大切かを知らしめた災害であった。一方、災害は過覚醒・再体験・回避マヒといったトラウマ反応を惹き起こし、一部の者は日常生活を阻害するストレス障害に移行する。そのため被災地に心のケアセンターを設立し、災害後の心のケアの政策をすすめている。子どもに対しては、スクールカウンセラーを緊急派遣し教師と共同で子どもを支援するシステムを構築している。

 しかし、防災教育と心のケアには理論的にも方法論的にも整理されていない重要な課題がある。それは、防災教育が一部の者につらい記憶を蘇らせるという点である。文部科学省の心のケアのガイドラインでは、PTSDの予防や対応として「トラウマを思い出させるようなきっかけをつくらないようにする(6p)」(文部科学省、2010)とある。しかし、命を守るために防災教育はやらなければならない。文部科学省の防災マニュアル(文部科学省、2012)には、心のケアの節が設けられ、災害から学校再開まで、学校再開から1週間に分けて、行うべきことが列挙されている。しかし、その項に「避難訓練の実施」という記載はない。もちろんそのマニュアルに避難訓練の項はあるが、被災地で災害後いつからどのように心のケアに配慮して避難訓練を実施すればよいかという記述はない。本論では、心のケアの理論と方法を取り入れた防災教育の実際を紹介したい。

 

 被災地での急性期の防災教

 被災地の多くの学校が再開された時期に、「防災教育 心の傷が心配・・教科書に津波の恐怖」とのタイトルの記事(読売新聞、2011425日)が掲載された。小学5年の国語の教科書に1854年に起きた安政南海地震で村民を津波から救った男性の物語の「百年後のふるさとを守る」という教材がある。被災地の教師はどのようにこの教材を扱うかについて苦しんでいると記されていた。記事には児童精神科医のコメント「余震も続く中、地震や津波について学ぶことがPTSDを引き起こす可能性がある。被災地では当面、防災教育には十分な配慮が必要(清水将之・関西国際大名誉教授)」と、その教材の執筆者のコメント「現段階で教師がこの教材を読ませることをためらう気持ちはよく分かる。指導時期を遅らせるなど、 学校などで判断して対応してほしい。ただ、子どもが災害から自分の身を守れるようにするためにも、全国的に防災教育が後退するようなことがあってはならない。被災地以外ではぜひ活用してほしい(河田恵昭・関西大学教授)」が紹介された。

 一方、この時期に避難訓練を実施した小学校で、児童がほとんど強い心身反応を示さなかった取り組みがあった(西條、2013;冨永、2012)。大船渡市甫嶺小学校は、学校再開から数日後の2011425日に、津波の避難訓練を行なった。再び大きな地震・津波が来ても大丈夫なように避難訓練を実施すると訓練の目的を子どもたちにわかりやすく話した。避難訓練の前日には、クラスごとに避難経路を散策するという活動を行った。

災害後の心のケアの理論と方法が阪神大震災当時と現在では大きく変わったことを踏まえて、心のケアを取り入れた防災教育を構築する必要がある。

 

災害後の心のケアに関する西欧の動向

 被災体験の表現をめぐってこの10年に世界の動向が大きく変わった。1995年阪神大震災のあと、アメリカの精神保健チームは、当時最新の方法とされた「心理的ディブリーフィング(Psychological Debriefing)」(Mitchell & Everly,2001を推奨しに来日した。それは、なるべく早期に怖い感情を吐き出し被災体験を語らせることがPTSDを予防するとしたガイドラインであった。しかし冨永(1995)6400人以上が亡くなっている状況でこのガイドラインは適切でないと考え実践しなかった。そして2001年9.11同時多発テロ後に登場した新たなガイドラインである心理的応急法(PFA:Psychological First Aid; National Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD,2006)には、心理的ディブリーフィングは「やってはいけない」と明記された。PFAは安全・安心や情報の提供などが強調された急性期の優れたガイドラインであった。しかし、このガイドラインには被災体験の表現や防災教育についての記述はなく、中長期にこのガイドラインを適用すると、被災体験を封印してしまい、回避を強め、ストレス障害のリスクを高めることが危惧される。

 ところで、PTSDの子どもの治療法として最も信頼性の高いトラウマ焦点化認知行動療法(TF-CBT; Trauma-Focused Cognitive Behavioral TherapyCohen,Mannarino,& Deblinger,2006)には、安全スキル(Safety skills)の記載がある。TF-CBTは、主に性被害などによるストレス障害に対応した治療法であり、安全スキルは被害を防ぐスキル訓練である。しかしその実施の時期については「安全スキルを教えるタイミングは、慎重に考えられなければならず、一般的に、子どもが、トラウマ体験の語りを終えた後に教えられることが望ましい(158p)」と記されている。この論理では、避難訓練は被災体験を語れるようになったあと行うことになる。しかしそれは災害では現実的ではない。いつ大きな余震が来るかわからないからである。ただし、TFCBTはストレス障害化した子どもへの治療法であり、災害後学校生活を送っている子どもはストレス障害には至っていない。このため、余震が続く急性期に安全感を高めるための避難訓練のあり方を整理しておく必要がある。

 

回復する人とストレス障害になる人の違い

 トラウマ体験をすると誰しもトラウマ反応が生じる。異常事態の正常な反応である。しかし人は回復する力をもっている。PTSDの生涯有病率を調べたKessler et al.(1995)のデータでは、自然災害では数%、性被害では約半数の者がPTSDを罹患する。回復するものとストレス障害になるものの違いはなにか、まだ十分に結論はだされていないが、ストレス障害は自然回復の失敗の結果と考えられている。そして、そのリスク因は「強い回避」と「自責感」であろう。 

PTSDに最も信頼性の高いとされている長時間エクスポージャー療法(Foa,Hembree,& Rothbaum,2007)は、「イメージ・エクスポージャー(つらかった体験を安全な場で語りつくす)」と「実生活内エクスポージャー(すでに安全な場所や人や刺激を避けていることに段階的にチャレンジする)」の2つを柱に、「感情コントロールのための呼吸法」と、「ストレスやトラウマの心理教育」を学ぶことから構成されている。自然回復を損なう強い回避に集中してチャレンジする治療法である。エクスポージャーは「曝露」と訳されることがあるため、「封印したトラウマ記憶をあばく」といった印象を与える。しかし、exは「外へ」、poseは「身を置く」という意味であるから、exposureは、すでに安全になった場所や事柄に身を置き、心身反応が一時的に生じても、人は回復する力があるので、その心身反応が収まるのを待つということが本質であろう。そこで、防災教育を、避難訓練など行動を中心とした活動と「百年後のふるさとを守る」といった読み物教材による防災学習に大別すると、これらが、実生活内・エクスポージャーとイメージ・エクスポージャーに対応していることがわかる。甫嶺小での避難訓練の実践は実生活内エクスポージャーの段階的練習(gradual exposure)の理論に一致した取り組みだったのである。事前の避難経路のクラスごとの散策は、次の日の避難訓練にとっては、段階的な練習になっていたのである。また避難訓練はつらいことを思いださせることそしてドキドキしてもそれは自然なことであるとの知識を伝えることは「ストレスとトラウマの心理教育」であった。

 

防災教育を心のケアと一体で取り組みたい

 ドキドキなどの心身反応をコントロールできるほどの課題に少しずつチャレンジするという段階的練習が重要である。心理的ディブリーフィングの失敗は、被災直後は過覚醒状態にあり、感情のコントロールが難しい状況で、つらかったことを語らせることで、つよい感情反応を収められないことがあり、そういう体験が「二度と語りたくない」と回避を強めてしまうというリスクであろう。 

ここで、急性期と中長期における心のケアを取り入れた防災教育を整理しておく。

 1.急性期には心のケアを取り入れた避難訓練を!

 被災地で予告なしの避難訓練を行なえば、被災体験を強く想起させ強い心身反応を生じさせることが考えられる。そのため次の点を考慮する。

避難訓練を行う前に訓練の目的を子どもの発達に応じたわかりやすい言葉で説明する。「もし地震があり大きな津波が来たとしても、君たちは自分の命を守る力があります。そのための訓練です。津波警報を知らせるサイレンは、命を守ってくれる大切な合図です。」

②事前に避難経路の散策をする。クラス単位などの安心できる環境で、ゆとりと見通しをもたせる。

③つらいことを思いだしたときの対応についての情報提供(心理教育)を行う。「地震が発生したとの放送は辛いことを思いださせてしまうけど、それは自然なこと、自分の心とからだが大変なことを乗り越えようとがんばっていると思ってください。」

④心身反応への対処法を練習する。「一生懸命避難したあと、ドキドキしていたら、背筋を立てて肩の余分な力をぬいて、息をゆっくり吐いてみましょう。」呼吸法や肩の動作法などの体験を取り入れた活動を行う。

 2.中長期には少しずつの被災体験の表現と地域調べなどの防災学習を!

 子どもは被災状況も異なり、心身反応のあらわれ方も個人差がある。そこで、子どもに被災体験の表現活動や防災講演会をどれくらい苦痛と感じているかを事前に教師やカウンセラーが知ることは、個別にサポートをする契機となる。

 冨永(印刷中)は、防災学習と心のサポートアンケートを考案した。防災学習や防災講演会や語り継ぐ表現活動を実施する前に、児童生徒にクラス単位で、朝の会や帰りの会で5分程度の時間で実施できる。

項目1から7までは、本来は安全な活動である。そのため、苦痛度が7-10と高いスコアを申告している者には、担任やカウンセラーが事前に、どんなことが心配なのか、不安になったときどうすればいいかを話しあっておくといい。項目8と9は、苦痛を感じる方が適切である。この項目の0に○をしている子どもは設問をよく読んでいないか、回避しているかのいずれかで配慮を要する。

筆者は、被災地のある中学校で津波の仕組みを学ぶ特別授業の前に、こころのサポート授業を行った。津波の仕組みを学ぶ特別授業では、津波の写真や映像をみる。そのため、生徒が不安にならないか心配なので、事前に「こころのサポート授業」をやってほしいと依頼を受けた。「こころのサポート授業」では、眠りのためのリラックス法を体験したのち、阪神淡路大震災から10年後にPTSDになりその後回復した人のメッセージ(植松,2013)を視聴してもらい、避け続けるのではなく、安全な刺激には少しずつチャレンジしていくことが大切なことを伝えた。

「津波という言葉はつらいことを思いださせるかもしれません。でも、”津波”という言葉が人の命を奪うことはありません。津波ということばを落ち着いて使えるようになると、津波の仕組みについて学べるようになります。今日の4時間目に津波の仕組みを学ぶ特別授業がありますね。その時ドキドキして不安になる人もいるかもしれません。それはとても自然なことです。安全な場所でドキドキしても段々ドキドキが小さくなっていくことを観察しましょう。あまりに苦しすぎるときは、保健室を利用してもいいでしょう。でも次の防災学習の機会のとき、今度はドキドキがどうなっているかな、とチャレンジしてください」と伝えた。津波防災の学習で気分が悪くなる生徒はいなかった。

 岩手県山田町大沢小学校は「海よ光れ」という津波劇を毎年行ってきた。岩手県大船渡小学校は1960年のチリ地震津波後に子どもたちが書いた作文集「黒い海」を毎年学び防災学習を行ってきた。津波の歴史を抱える地域では津波トラウマを乗り越え、命を守る教育が展開されてきている。防災教育と心のケアの一体的取り組みを世界に発信する時が来ている。

文献

Cohen JA, Mannarino AP, Deblinger E2006Treating Trauma and Traumatic Grief in Children and Adolescents. Treatment Manual. New York: Guilford Press.

Foa E,Hembree E,Rothbaum B2007Prolonged Exposure Therapy for PTSD.Emotional Processing of Traumatic Experiences Therapist Guide.Oxford University Press.

Kessler R, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson C1995 Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry 52,1048- 1060.

Mitchell JT & Everly GS2001Critical Incident Stress Debriefing.Chevron Publishing Corporation. 高橋祥友2002 緊急事態ストレス・PTSD対応マニュアル・金剛出版

文部科学省(2010) 子どもの心のケアのために-災害や事件・事故発生時の対応を中心に www.mext.go.jp/a_menu/kenko/hoken/1297484.htm (2014.1.5取得)

文部科学省(2012) 学校防災マニュアル(地震・津波災害)作成の手引き

www.mext.go.jp/a_menu/kenko/anzen/1323513.htm2014.1.5取得)

National Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD2006: Psychological First Aid. Filed Operations Guide 2nd edition. 兵庫県 こころのケアセンター(訳)2011 災害時のこころのケア: サイコロジカル・ファーストエイド 実施の手引き 原書第2版 医学書院 

西條剛志(2013) 避難訓練のあり方 DVD「こころのサポート映像集・教職員スクールカウンセラー編」日本ストレスマネジメント学会監修、一般社団法人社会応援ネットワーク企画制作

冨永良喜(1995)被災者の心のケアとしての臨床動作法.リハビリテイション心理学研究,21,59-82.

冨永良喜(2012) 大災害と子どもの心-どう向き合い支えるか 岩波書店

冨永良喜(印刷中)災害・事件後の子どもの心理支援.創元社

植松秋(2013):震災を経験して先輩からのメッセージ.DVD「こころのサポート映像集」日本ストレスマネジメント学会監修、一般社団法人社会応援ネットワーク企画制作.

2016年8月16日 (火)

A new guideline for psychological support after disaster is needed during the long-term period, not only the acute period after disaster

Since Kobe earthquake in 1995, I have been studying effective psychological support for children after disasters. For mental health care after the Great East Japan Earthquake, our country's psychiatric and medical teams have chosen to use –Psychological First Aid: PFA (2006) as their guideline. PFA (2006) contains excellent principles and methods for the acute phase.

 National Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD2006: Psychological First Aid. Filed Operations Guide 2nd edition.

 

I have two questions about PFA since we have been supporting children after disasters.

1. about disaster prevention education

  2. about expression of disaster experience

I will quote one paragraph in the guideline “Psychological support for children after disaster” published by Ministry of Education, Culture, Sports, Science and Technology in Japan (MEXT), edited by a famous child psychiatrist.

 

 “If not enough time has passed since disaster occurrence, you should not conduct group activities which may remind of traumatic experience. Group activities are evacuation training and talking about disaster experiences. Moreover, you should conduct group activities after the children’s mental health has been stabilized. Furthermore, after checking the recovery situation of the children who have lost relatives or friends, or children with PTSD, you should conduct group activities“. (Psychological support for children after disaster in school, the Ministry of Education, Culture, Sports, Science and Technology, 2014 edition, page 40)

 

This opinion may refer to “Protect from additional traumatic experiences and trauma reminders” which is written in PFA (PFA second edition; NCTSN, 2006: 32p.).

 

I disagree with “talking about disaster experiences during group activities” in acute phase too. However, the evacuation drill is necessary so that children can protect their own life from aftershocks. When strong aftershocks continue, you have to teach children how they can protect their own lives. Because, even if it prevents PTSD, if they lose their life from aftershocks, it is meaningless. After Sichuan earthquake in China, some students died from aftershocks.

Kumamoto earthquakes happened on April 14 and 16 of magnitude 6.2 and 7.0. Strong aftershocks have continued for more than two months. The people continued to fear that strong earthquakes will happen again.

We have proposed the combination of disaster prevention education and psychological support after disaster. In the stricken areas, the evacuation drill may cause children to re-experience reactions strongly if the drill is conducted without previous announcement. Therefore the evacuation drill has to be conducted with psychological support. The psychological support consists of the explanation of the meaning of that drill, gradual training, the psycho-education for stress and trauma, and stress management. For example, we tell children that the earthquake destroys houses but the word “earthquake” does not destroy them.

 

Because PFA described “In addition to securing physical safety, (32p.)” and “Explain the difference between the event and reminders of the event” (140p.), Japanese guideline by MEXT (2014) may misunderstand PFA.

 

My second question is about the expression of disaster experiences. It may not always be appropriate for care providers to ask victims to talk about their traumatic experiences during the acute phase. However, without having adequate opportunities to express their feelings and thoughts caused by the trauma, victims are more likely to suffer from stress disorders. PFA does not describe this point because it is for acute phase. The risk factors of PTSD are “strong avoidance” and “negative cognition as self-blaming”. Some medical staff in Japan think that it is not good to express and share their disaster experiences during group activities in the classroom for one to two years or more after the disaster.

 

In the northern part of Japan where Tsunami has repeatedly caused damage in the past, there is a tradition, called “Kataritsugu Bousai,” which means telling stories about disasters and learning from them. In fact, many schools were able to evacuate and protect children from Tsunami properly in March 2011 because they had learned from hearing about the past. Because of it, there are many people in the affected areas who would like to keep this tradition for next generations. Considering such needs and culture, it is necessary to make a new guideline that includes long-term support.

 

Yoshiki Tominaga

A clinical psychologist and professor at Hyogo University of Teacher Education in Japan.

 

私は、1995年の阪神淡路大震災から20年、災害後の子どもへの効果的な心理支援について研究してきました。東日本大震災では、わが国の精神科医や医療スッタフはガイドラインとしてPFA(2006)を使ってきました。PFAには、急性期での卓越した理論と方法があります。

 

 

 

PFAに関し、私は2つ質問があります。①防災教育に関して ②災害体験の表現について です。

 

著名な精神科医によって編集された文部科学省から発刊されているガイドラインの一節を引用します。

 

トラウマ体験を想起させる可能性がある集団活動は、災害発生時から十分に時間が経過していなければ、行うべきでない。集団活動とは、避難訓練や、被災当時の回想や津波をテーマにした話し合いである。また、集団活動は、クラスの子供たちの心が安定してから行うべきである。

 

さらに、集団活動は、親族・友達を失った子供やPTSDのある子供の回復状況を確認した上で行うべきである。」(学校における子供の心のケア、文部科学省、H26年度版、40p.

 

 

 

この見解は、PFAさらなるトラウマ体験やきっかけになるものから身を守るPFA2;NCTSN,2006:32p)を参考にしていると考えられます。

 

 

 

私も急性期に集団活動で災害体験を語ることには賛成できません。しかし、避難訓練は、余震から子どもが自分の命を守るために必要です。強い余震が続いている時に、子どもに命を守る方法を教えなければなりません。なぜなら、PTSDを防止できても、余震により命を亡くしては意味がないからです。実際、四川大地震後、余震でなくなった生徒がいました。

 

 熊本地震が4月14日と16日に起きました。マグニチュード6.2と7.0でした。強い余震が2ヶ月以上続きました。人々は強い地震がまたくるのではと恐怖を持ち続けました。

 

 私たちは災害後の防災教育と心理支援の結合を提案してきました。被災地で、避難訓練が予告無しに行われるなら、強い再体験反応を子どもに引き起こします。そのため避難訓練は、心理支援を入れて行われなければなりません。心理支援は、この訓練の意味の説明、段階的な訓練、ストレスとトラウマの心理教育、そしてストレスマネジメントから構成されます。例えば、私たちは子どもたちに地震は家を壊すけど、地震という言葉は家を壊さないと伝えています。

 

 

 

 PFAは「身体的な安全を確保して、」(32p)、「出来事と出来事のきっかけの違いを説明してください」と記述していますので、文科省のガイドラインの一節がPFAを理解していないのかもしれません。

 

 

 

 

 

第二の質問は、災害体験の表現です。急性期に支援者が、被災者にトラウマ体験について語ることを求めることは適切でないかもしれません。しかしながら、トラウマによって引き起こる感情や考えを表現する適切な機会をもたなければ、被災者はストレス障害になるかもしれません。PFAは急性期のガイドラインですので、この点を記載していません。PTSDのリスク因は、強い回避と自責感のような否定的認知です。医療関係者の一部は、災害から1年後、2年後、それ以上、クラスで集団活動として被災体験を表現し分かち合うことは良くないと考えているかもしれません。

 

過去に、津波の被害を繰り返し受けた北日本では、伝統的に、「語り継ぐ防災」が行われてきました。それは災害の物語を伝え、災害から学ぶことを意味しています。実際、多くの学校は2011年3月の津波から適切に避難し子どもたちの命を守りました。過去から学ぶことによってです。そのため被災地には次の世代に語り継ぎたいという思いをもった人がたくさんいます。このような文化を考慮して、長期支援を含んだ新しいガイドラインを作る必要があります。

 

冨永良喜(臨床心理士・兵庫教育大学教授)

いま、中国、日本、インドネシア、英語圏の災害後に心理支援・教育支援に従事した方を対象に、インターネット調査:時期に応じた災害後の子どもの教育支援・心理支援 を実施中です。急性期から10年後までを視野にいれた25問からなる活動への賛否とその理由の記述を求めています。関心のある方は、yotomi@hyogo-u.ac.jp までメールをいただければ幸いです。

 

 

2016年8月 8日 (月)

View on international guidelines for mental health care after disasters(災害後のメンタルヘルスに関する国際的ガイドラインへの見解)

災害後のメンタルヘルスに関する国際的ガイドラインへの見解

View on international guidelines for mental health care after disasters

(2012年4月12日に記す:I wrote this statement on 12th April 2012.)

 

 IASC(2007)PFA(2007)SPR(2010)には「防災教育」と「被災体験の表現」が記述されていない。

 東日本大震災の急性期の心理支援を振り返ると、私は国際的なガイドラインを修正追加する必要を感じている。1995年当時は、ディブリーフィングが推奨された。私は6000人以上が亡くなっている状況で、言葉にすることは難しいしと思い、リラックス動作法という日本で開発された身体からの方法を被災者に実践してきた。その後2001年911の同時多発テロの後に、その方法の誤りが臨床的にも明らかになった。そして今回わが国の医療チームはPFA(2007)IASC(2007)のガイドラインを参考に被災地で支援をした。しかし、私は、それらガイドラインに3点の改善や修正を加える必要があると考える。

 

View on international guidelines for mental health care after disasters

 

In IASC (2007)/ PFA (2007)/ SPR (2010), there is no description of "Disaster preparation " and " Expression of traumatic experiences".

Reviewing activities of psychological support in the acute phase of Great East Japan Earthquake, it has been found that it is necessary for the international guidelines to be modified.

 After Kobe earthquake in 1995, US mental health teams recommended the psychological debriefing (Mitchell,1984). Since I realized it would be too difficult for the victims to verbally express their painful experiences and emotions when more than 6,000 people died, we, instead, implemented "Relax-Dohsa-hou" that has been developed in Japan. Later on, the psychological debriefing was found to be a clinically inappropriate approach after the terrorist attacks in 2001.

  For mental health care after Great East Japan Earthquake, our country's psychiatric and medical teams have chosen to use -PFA(2007)/IASC(2007)/SPR(2010)as their guidelines.

 

However, I found these guidelines to be incomplete due to the following three reasons;

 

1、PFA(2007)IASC(2007)SPR(2010)には、被災者へのアクセスの方法が乏しく、言語的支援が強調されすぎている。

「自己紹介をして何が必要かを尋ねる」とある。

 自分の名前、肩書き、役割を述べ、自己紹介をします。話し掛けていいか尋ね、何か役に立てることがないか知るために来たことを説明します。

   Introduce yourself with your name, title, and describe your role. Ask for permission to talk to him/her, and explain that you are there to see if you can be of help. 23pPFA 

 

 急性期には、「○○(子ども遊び場、リラックス法、足湯隊、お茶の場など)ができますが、いかがですか?」と具体的な支援のメニューをいくつか提示し、選択してもらうことが必要である。これは、災害後の心理支援のみならず、犯罪被害者支援においても同じである。心のケアを標ぼうするグループが、言語的なかかわりだけで、被災者にアクセスしようとしても、入り口で断られることが多い。PFAは、被災者にコンタクトがとれたのちにどのような姿勢でかかわればよいかが丁寧に書かれており、私は、その内容については優れていると思う。

 東北ストレスケアネットという動作法を主たる方法として提供してきたグループの活動では、被災者は積極的に動作法にアクセスしてきた。体がまずはほっとできる体験が求められており、「精神保健・心理社会的支援」という標ぼうを、「身体心理社会的支援」に変える必要がある。

 

1, PFA (2007) · IASC (2007) · SPR (2010) show only verbal approach to victims. For example;

 < Introduce yourself with your name, title, and describe your role. Ask for permission to talk to him / her, and explain that you are there to see if you can be of help. 23p (PFA)>

 

Especially in the acute phase, it is important for care providers to provide the victims with several options of services they would like to receive before getting into psychological care. For example, the victims can be invited to children’s play room, relaxation time, footbath, café events, and so on to start building relationships with care providers. The same approach is also effective for crime victims. This preparation process is so important, because those mental health care providers who directly (verbally) offer their services to the victims are most likely to be rejected. According to my opinion, these three guidelines contain excellent principles and methods only after the initiation process is successfully done. Tohoku Stress Reduction Net is the group of professionals who have been providing "Relax-Dohsa-hou" for the victims, and their responses to such an intervention have been very positive. Immediately after the traumatic experience, victims need to feel physical safety. Therefore, I would like to suggest that the statement of "mental health and psychosocial support" needs to be changed to "Physical-psycho-social support " .

 

 

2、PFA(2007)IASC(2007)SPR(2010)には「防災教育」についての記載がない。

 災害後の心理支援における問題焦点型対処のひとつが防災教育である。次に地震や津波が起きた時、どのように自分の命を守ればいいかを体験的に知っておくことが、安全感を回復する方法である。いつも、「地震が来たらどうしよう」と心の中で思いながら勉強していては勉強に集中できない。しかし、突然の避難訓練は、再体験反応や身体反応を引き起こす。そのため、防災教育は心理的配慮を含んだものでなければならない。

 原発事故での被災者には、放射線教育が必要である。新型インフルエンザには、防疫教育が必要であり、災害に応じた防災教育を明記しなければならない。

 

2, PFA (2007) · IASC (2007) · SPR (2010) do not include “Disaster Preparation Education".

  Disaster Preparation Education is problem-focused coping technique under disaster stress, based on stress coping model. Through this, victims learn how to survive and protect themselves during earthquakes and tsunami in the future.  It will reassure them as well as provide them with sense of security. It’s not healthy for victims to always think, "What if an earthquake happens again?” or “Can I survive next time?" However, practicing the evacuation drills without noticing the victims can cause them re-experience of trauma and strong physical reactions. Therefore, disaster preparation must include the consideration of psychological care.

   In addition, such education material should consider different types of disaster situations.  For the victims from the nuclear accident, radiation and decontamination educations need to be provided.. For the pandemic influenza, quarantine training is needed. In order to response to every possible situation, the guideline must cover a wide range of information regarding crisis management.

 

3、PFA(2007)IASC2007)SPR(2010)には「被災体験の表現」についての記載がない。

 急性期に被災体験の表現を求めることは適切でないが、では、中長期にわたって、「被災体験の表現」を求めてはいけないのかについての記載がない。東日本大震災では、過去の津波被害での体験を語り継いできたために、津波から命を守ることができた学校がいくつもある。そのため、この体験を語り継ぎ次世代の命を守りたいとの欲求がつよい。心の中に自責感を抱えながら生活していては、ストレス障害に移行するリスクを高める。そのため、被災にともなう体験の表現のあり方を記載する必要がある。また、被災体験の中からトラウマ後成長体験が引き起こることもあることを指摘する必要がある。

 

3, PFA (2007) · IASC (2007) · SPR (2010) do not mention "expression of the disaster experience".

    It may not be always appropriate for care providers to ask victims to talk about their traumatic experiences during the acute phase. However, without having adequate opportunity to express their feelings and thoughts caused by trauma, victims are more likely to suffer from stress related mental distress. These guidelines do not talk about this point at all.  . In northern part of Japan where Tsunami has caused damages repeatedly in the past, there is a tradition, called “Kataritsugu Bousai,” which means telling stories about disasters and learning from it.  In fact, many schools were able to evacuate and protect children from Tsunami properly in March 2011 because they had learned from hearing about the past. Because of it, there are many people in the affected areas who would like to keep this tradition for next generation.  Considering such needs and culture, the guidelines should mention the importance of expression of traumatic experiences as well as effective ways to encourage victims to do so.  It will also facilitate resilience of victims as well.  .

 

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