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2016年2月 3日 (水)

PTSDの心理療法(1) ”gold standard"PTSD療法からのドロップアウトの問題 Najavits(2015)

Najavits(2015) The problem of dropout from “gold standard” PTSD therapies.F1000Prime Reports 2015, 7:43
この論文では、これまで効果が実証されている療法が、現実の臨床では、患者が取り組もうとしないか、取り組んだとしてもドロップアウトが高率であることを指摘している。
以下、概要である。
PE(Prolonged Exposure Therapy:長時間エクスポージャー療法)やCPT(Cognitive Processing Therapy:認知処理療法)がPTSDの黄金標準治療とされている。それは、RCT(Random control trial:ランダム化比較試験)の手続きで効果が実証されているからである。
しかし、現実の臨床(Real-world)では、それらの治療法を選択する患者は少なく、また参加してもドロップアウトが高率だと述べている。
RCTは、物質乱用などの合併症がある人は除外され、またよく訓練された治療者のみが行うなど非常に限られた条件で施行されている。
現実の臨床(Real-world)は、患者を選べないし、治療者を長時間訓練することにも限界がある。
たとえば、Mott et al.(2014)では、退役軍人(VA)796人のうち、わずか11.4%(n = 91)が CPT あるいは PE をはじめ、そして7.9%(n = 59)のみが それらを完了したと報告している。
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語るにおぞましいトラウマ体験の場合、トラウマ記憶にアクセスするとき、感情の統制が非常に困難となり、怒りや悲しみに圧倒されるからではないだろうか。
そのため、トラウマ記憶にアクセスする前に、過去のトラウマ体験と距離をとることを身につけることが重要ではないだろうか。
TF-CBTは、トラウマナラティブの前に、ストレスマネジメント、心理教育、認知のトライアングルなどで構成されている。
また、マインドフルネスが、PEやCPTを補填することが期待されると National PTSD centerのhpに記載されている。
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わが師、成瀬悟策先生は、イメージ療法から動作療法へと展開していった。その理論の骨子は体験治療論で、体験内容と体験様式を区別し、体験様式を重視した。田嶌誠一先生が開発した壺イメージ療法は、過去の体験(壺の中での体験)と距離をとること、壺に蓋をする、箱に蓋をして鍵をする、といったイメージによる体験内容との距離をとる技法が含まれている。
PEのイメージエクスポージャーには、観察イメージと体験イメージの区別はない。
私は、災害後の心のケアとして動作法を活用してきたこと、PTSDのケースにイメージと動作による心理療法を行ってきた経験から、最近、「トラウマ・イメージ動作療法」をマニュアル化した。
それは、前半は日常ストレスを動作をベースとしたコンポーネントで構成し、後半を、トラウマ体験イメージと距離をとるための「反復イメージ動作法」、イメージ体験の身構えを望ましい身構えに変える「ストーリーイメージ動作法」、将来同じようなトラウマストレスにあったときのための「対処イメージ動作法」、過去のトラウマ体験をエネルギーにして自分が機能的に活動している「未来イメージ動作法」から構成されている。
いずれ、このブログでも公開したい。

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